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被保險人的病因舉證責任 誰承擔?

時間:2016年05月17日 信息來源:本站原創 點擊: 【字體:

  案情簡介

  投保人王甲為被保險人王乙向某人壽保險公司投保了一份吉祥如意A款兩全保險并附加08定期重大疾病保險(保險金額7萬元),保險期限均為2011年1月28日零時至2033年1月27日二十四時止,交費方式為年交,繳費時間為15年,投保人按約定交納保險費。

  2013年10月間王乙發覺視力下降,于2013年11月4日前往某醫院就診檢查,經眼科醫生詳細檢查確診為雙眼視網膜色素變性。于是在2013年11月9日辦理了住院手續。之后,投保人王甲向人壽保險公司詢問了理賠的相關事項,人壽保險公司要求被保險人前往泉州某醫院司法鑒定所進行鑒定,2014年1月25日該鑒定所出具了一份司法鑒定書,鑒定意見為王乙的病情屬于保險合同中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》一級第一項“雙目永久失明”之規定,可評定為一級傷殘,給付比例100%。嗣后,投保人王甲把理賠的相關材料送至人壽保險公司,人壽保險公司審核后,對“吉祥如意A款兩全保險”項下保險金予以賠付,但對“附加08定期重大疾病保險”項下的保險賠償金7萬元予以拒賠,其拒賠理由是:依據“附加08定期重大疾病保險”條款中約定“遺傳性疾病”屬于責任免除事項,而視網膜色素變性是遺傳性疾病。被保險人則認為,投保人也咨詢過醫生此疾病能否診斷出是否屬于遺傳性疾病,醫生說也不能明確指出是不是屬于遺傳性疾病,目前沒有相關機構能證明。雙方當事人協商未果,于是簽訂仲裁協議提交泉州仲裁委員會進行仲裁。仲裁庭開庭后進行調解,雙方當事人圓滿達成了保險賠償協議。

  分析

  本案主要爭議焦點:1.被保險人的視網膜色素變性疾病是否屬于遺傳性疾病;2.本案被保險人的病因的舉證責任如何分配。

  (一)目前視網膜色素變性在醫學上的研究現狀,相關的專家們研究表述是,“引起視網膜色素變性的原因主要有高度近視、年齡、外傷、視網膜變性、手術傷害等。”或“正原發性視網膜色素變性,目前對病因尚不十分明了。在國際文獻中對本病沒有特效的治療方法,故無法阻止其進展。”或“視網膜色素變性是一種進行性遺傳性疾病,病因不明。近年來,由于其致盲率有所上升,日益受到眼科學者的關注。”或“正視網膜色素變性(視網膜毯層變性)病因不明。有人提出無浮脂蛋白血癥、自體免疫、維生素A結合蛋白異常等有關。” 2014年1月25日,泉州某醫院司法鑒定所出具的司法鑒定書,沒有明確的鑒定結論。由此可見,醫學界對視網膜色素變性疾病的原因還沒有統一的權威性定論,作為一般的常人更是難以說清。

  (二)保險理賠中舉證責任的分配

  在民事訴訟法中舉證責任分配的基本原則是“誰主張誰舉證”,其他的輔助舉證原則包括“舉證責任倒置”、“公平分配原則”。根據民事訴訟法的原理,舉證責任與勝訴權有著直接、緊密的聯系,當事人如不能有效地完成舉證責任,就面臨相關訴訟不被支持和敗訴的后果。保險事故發生后,在保險合同當事人之間,存在一個舉證責任分配的問題。然而,保險合同糾紛訴訟中,對證明責任問題與一般民商糾紛存在一定程度的不同。根據我國《保險法》第22條第1款規定:“保險事故發生后,按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時,投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”也就是說,被保險人在索賠時,原則上應承擔保險事故性質、原因和損失程度的證明責任,但是由于保險合同的專業性、技術性,如果證明要求超過了一般人的水平,則被保險人只需提供初步證據即可。或者說,如果證明要求超過被保險人的能力范圍,則不必提供,但是被保險人負有協助保險人查明、舉證的義務。如果被保險人不協助保險人查明死亡原因,或者阻礙導致無法查明死亡原因,破壞保險人抗辯權的行使,保險人可以減輕或不承擔保險賠償責任。反之,保險人如無證據證明被保險人的事故是屬于條款中的責任免除事項,保險人應當承擔舉證不能的后果。

  綜上所述,王乙所患疾病在當前醫學界認為存在遺傳性因素,但又不排除有其他因素的存在可能性。本案中,被保險人患有的視網膜色素變性疾病,病情屬于人壽保險公司《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》一級第一項“雙目永久失明”之規定,可評定為一級傷殘,給付比例100%。被保險人已盡到了初步舉證責任,同時也協助保險公司查明情況,但仍無法確定被保險人的病因。基于此,人壽保險公司如無有效的證據證明被保險人所犯疾病是遺傳性疾病所致,人壽保險公司應承擔舉證不能的后果。

 


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